診断書・証明書その他文書類の請求は、1階総合案内窓口（平日 8:30～17:00）へお申込みください。
1階総合案内窓口に以下の必要書類等のご提出をお願いします。
受付終了後、ご来院での受取りの方には書類預り証兼引換証をお渡ししますので、受取時にお持ち頂きますようお願いします。
入院中の方は、原則退院時の申し込みとなります。
但し、入院中に作成できるものもあるので、ご相談ください。
| ご用意いただくもの |
|---|
| ・診察券 ・診断書等を記載する用紙(保険会社等指定の様式があればご用意ください。) |
| 申込者 | ご用意いただくもの |
|---|---|
| 患者さんご本人 | ・診察券 ・診断書等を記載する用紙(保険会社等指定の様式があればご用意ください。) ・身分証明書 ・文書料金 ・切手・レターパックなど |
| 患者さんご本人以外 | ・診察券 ・診断書等を記載する用紙(保険会社等指定の様式があればご用意ください。) ・患者さんの身分証明書 ・申込に来られた方の身分証明書 ・文書料金 ・切手・レターパックなど ・委任状 委任状様式〈PDF〉 |
| ご本人が他界されている場合 | ・診察券 ・診断書等を記載する用紙(保険会社等指定の様式があればご用意ください。) ・戸籍謄本等（患者さんの親族である事が証明できるもの） ・申込に来られた方の身分証明書 ・文書料金 ・切手・レターパックなど |
診断書等の作成には、申請日より2週間ほどお時間をいただきます。
書類内容等によりやむを得ず2週間以上のお時間を要する場合もありますので予めご了承ください。
書類が出来上がり次第、電話でご連絡いたしますので、以下の必要書類等をご持参の上、窓口までお受け取りをお願いします。
| 申込者 | ご用意いただくもの |
|---|---|
| 患者さんご本人 | ・書類預かり証兼引換証 ・身分証明書 ・文書料金 |
| 患者さんご本人以外 | ・書類預かり証兼引換証 ・患者さんの身分証明書 ・受取に来られる方の身分証明書 ・文書料金 ・委任状 委任状様式〈PDF〉 |
| ご本人が他界されている場合 | ・書類預かり証兼引換証 ・戸籍謄本等（患者さんの親族である事が証明できるもの） ・受取に来られる方の身分証明書 ・文書料金 |
文書料金は申込時にお支払いいただきます。
申込時に窓口にて送付先住所のご記入と切手・レターパックなどのご用意をお願いします。
※院内売店でも切手・レターパックを販売しております。
・生命保険会社用診断書、証明書や各種公費制度の診断書は指定様式がございますので、あらかじめ指定用紙をお取り寄せの上、お申し込みください。
・書類はご本人、あるいは委任状をお持ちの方のみにお渡しいたします。
・申請後の期間変更・キャンセル及び追記等は原則お受けできませんので申請内容を十分にご確認ください。
・証明内容によっては、診察や検査等が必要になる場合がございます。
・複数科の文書作成については、各診療科単位での作成となります。
・当院としては、診断書・証明書の作成により債務履行は完了したと判断し、郵便事故に対する責任は負いません（ご自身で補償内容などをご確認いただき、適切な郵送方法をご選択ください）。そのため、診断書作成料の返金には応じず、再発行時には別途作成料の負担が生じることをご了承ください。
| 項目 | 種別 | 金額（税込） |
|---|---|---|
| 診断書 | 普通診断書 | 一通につき2,200円 |
| 自動車損害賠償補償法診断書 | 一通につき5,500円 | |
| 身体障害者診断書 | 一通につき4,400円 | |
| 生命保険診断書 | 一通につき5,500円 | |
| 後遺障害診断書 | 一通につき4,400円 | |
| 死亡診断書（法的な届出のもの） | 一通につき2,200円 | |
| 死亡診断書（その他のもの） | 一通につき3,300円 | |
| 出生証明書 | 一通につき3,300円 | |
| 健康診断文書 | 一通につき2,200円 | |
| 証明書 | 普通証明書 | 一通につき2,200円 |
| 自動車損害賠償補償法明細書 | 一通につき5,500円 | |
| 上記に掲げる以外の文書 | 一通につき5,500円 |