１．院内感染対策管理指針
１．院内感染に関する基本的な考え方
２．感染対策管理体制
３．院内感染対策のための職員研修
４．感染症発生報告と改善方策
５．マニュアル遵守率の向上
６．職業感染防止
７．患者への情報提供と説明
８．地域支援
要点
１．院内感染防止対策に関する基本的考え方
安心安全の医療を提供するには、感染防止対策は重要です。
当院は、感染防止対策を病院全体で取り組み、病院に関わる全ての人を対象として院内感染発生の予防と発生時の速やかな対応を行います。
２．感染対策管理体制
院内感染対策推進のため、感染対策委員会を設置し毎月1回の会議を行い、感染防止対策に関する事項を検討します。
感染対策チーム（ICT）と抗菌薬適正使用支援チーム（AST）を設置し、感染対策制御活動と抗菌薬適正使用を推進します。
３．院内感染対策のための職員研修に関する基本方針
感染対策の意識・知識・技術の向上を図るため、全職員を対象とし研修会・講習会を年2回以上行います。
４．感染症発生状況報告に関する基本方針
法令に定められた感染症届出や薬剤耐性菌・感染対策上問題となる微生物の検出状況を報告し、必要に応じ感染対策の周知や指導を行っています。
５．院内感染発生時の対応に関する基本方針
院内感染が疑われる場合、ICTが感染対策に速やかに対応します。また、必要に応じ地域の医療機関や保健所と連携し対応します。
６．患者さんへの情報提供
感染症流行時期は、ポスター等の掲示物で情報を提供します。
７．その他の院内感染対策の推進のために必要な基本方針
「感染対策マニュアル」を作成し、感染防止のための基本的考え方や具体的な方法について職員への周知を行っています。
１．院内感染に関する基本的な考え方
病院は本来最も衛生的な場所であるが、感染症の患者と感染症に罹患しやすい患者が同時に存在し、反面極めて汚染されやすく、宿主・病原体・環境の様々な要因が影響し、全患者が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えられる。
院内感染対策に対して、病院職員は一丸となって取り組まなければならない問題である。
院内感染の防止に留意し、感染などの発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは医療機関にとって重要なことである。
北播磨総合医療センター（以下、「本院」）においては院内感染防止対策を全職員が把握し、指針に沿った医療が提供出来る様に本指針を作成する。
２．感染対策管理体制
本院における院内感染対策推進のため以下の組織を設置する。
１．感染対策委員会・感染対策室・感染対策チーム・看護部感染防止推進委員会
２－１．感染対策委員会
病院長、診療部の代表、看護部の代表、中央検査室の管理者、薬剤室の管理者、中央放射線室の代表、栄養室の代表、リハビリ室の代表、管理部の代表、その他病院長が必要と思われる職員にて構成する。
(2) 委員会は、院内感染対策に関する意思決定機関として毎月1回会議を行い、感染対策に関する事項を検討する。但し、委員長が必要と認めたときは、臨時に委員会を開催する。
(3) 委員会は、院内感染対策に関する情報の収集と、職員への周知を徹底する。
(4) 委員会は、院内感染症が発生した場合は速やかに発生の原因の究明、改善対策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
(5) 委員会は患者の疑問・不安などを把握するように努める。
２－２．感染対策室
(1) 院内感染対策においては、横断的な判断のもと、機動性を発揮し対応していく必要があるため病院長直轄の中央部門として感染対策室を設置する。
２－３．感染対策チーム(Infection Control Team ; ICT)
(1) 病院内各部署の感染症の発生状況及び感染防止対策の実施状況を確認し、感染対策に関する実務を担う。
(2) ICTは幅広い活動が行えるように、コアメンバー及びリンクスタッフをもって組織する。
(3) コアメンバーは感染対策室担当者、感染対策室長、医師、薬剤師、臨床検査技師、看護師で構成する。
２－４．抗菌薬適正使用支援チーム(Antimicrobial Stewardship Team；AST)
(1) 抗菌薬治療の最適化のために、抗菌薬の種類や用法・用量・治療期間が適切にモニタリングし、必要時、抗菌薬ラウンドや主治医へのアドバイスを行う。
(2) 起因菌を特定するために、適切な患者検体の採取方法と培養検査の提出を推進し、また、微生物検査・臨床検査が適正に利用可能な体制を整備する。
(3) 抗菌薬の使用状況、耐性菌発生状況等を把握し、感染対策委員会等で適宜報告する。
(4) 最新の情報を職員へ提供すると共に、職員研修などによる教育・啓発を行う。
(5) 抗菌薬適正マニュアルと感受性率（アンチバイオグラム）の見直しを行い、その活用方法について啓発する。
(6) 抗菌薬の使用量やアンチバイオの調査を積極的に行い、抗菌薬暴露による耐性菌出現の抑止（選択圧の低減）に努める。
(7) 使用可能な抗菌薬の種類、用量等について定期的に見直し、必要性の低い抗菌薬について使用中止を提案する。
(8) 他の医療施設などからの抗菌薬適正使用推進に関する相談等へ対応する。
(9) その他、抗菌薬適正使用支援のために必要な業務を行う。
３．院内感染対策のための職員研修
１．院内感染防止対策の基本的な考え方及び具体的方策について、職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。併せて職員の感染対策に対する意識向上を図る。
２．職員研修は、就職時に初期研修１回のほか、定期的に全職員を対象に年２回程度開催する（外部研修でも可）。また、必要に応じて随時開催する。
３．必要な場合に個別研修あるいは個別の現場介入を可能な形で行う。
４．院内感染発生報告と改善方策
１．院内感染発生時には、発生部署の職員が直ちに感染対策室に報告し、感染対策室は発生状況を病院長並びに感染対策委員会に報告する。
２．感染対策室及びICTは速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案、実施するために感染対策委員会を通じて全職員への周知徹底を図るようにする。
３．届け出が義務付けられている感染症は、速やかに加東健康福祉事務所に届け出る。
５．マニュアル遵守率の向上
１．マニュアルに記載された各制御策は、全職員の協力のもとに遵守率を高めなければならない。
２．ICTは、現場職員を教育啓発し、自ら進んで実践していくよう動機付けをする。
３．就職時初期教育、定期的教育、必要時臨時教育を通して感染制御策に関する知識を高め、重要性を自覚するよう導く。
４．ICTは定期的に手指衛生や消毒薬（使用開始～期限の日付記入）など点検項目の監査を行い、委員会にて報告し全職員に周知する。
６．職業感染防止
１．医療職員の医療関連感染の制御も重要な課題であり、十分な配慮が望まれる。
入職時の感染症検査確認と予防接種の実施により、感染症の広がりを制御する。
２．Ｂ型肝炎・麻疹・風疹・水痘・流行性耳下腺炎・インフルエンザ等のワクチンを接種することが望ましい。
７．患者への情報提供と説明
１．本指針は、本院ホームページにおいて患者または家族が閲覧できるように開示する。
２．該当感染症を説明するとともに感染防止の基本についても説明し、理解を得た上で協力を求めるようにする。
８．地域支援
病院内で対策を行っているにもかかわらず、医療関連感染の発生が継続する場合、もしくは病院内のみでは対応が困難な場合、地域支援ネットワークにすみやかに相談する。
2013年10月作成 北播磨総合医療センター感染対策室
